Margot Wehmhöner, BKK Bundesverband

Ob Nikotinpflaster oder -kaugummi: Nikotinersatzmittel sind im Kommen. In der Werbung werden sie nicht nur als Angebot für aufhörwillige Raucher angepriesen, sondern auch als Nikotinschub zwischen zwei Zigaretten, wenn mal für kurze Zeit das Rauchen nicht möglich ist. Selbst in Fachbeiträgen wird immer wieder auf Studien verwiesen, nach denen erst die Kombination mit Nikotinersatzmitteln oder anderen Medikamenten die Tabakentwöhnung erfolgreich mache. Und nicht zuletzt viele Bemühungen, niedergelassene Ärzte für die Tabakentwöhnung zu gewinnen, stehen in engem Zusammenhang mit dem Ziel, die Nikotinersatztherapie zu verbreiten. Ist dies ein Erfolg versprechender Weg, mehr Raucher von ihrer Sucht zu befreien oder hilft es vor allem der Pharmaindustrie, einen neuen Markt zu erobern?

Barcelona im März 2008: Im Rahmen der europäischen Konferenz PESCE beraten Fachleute, wie durch die Einbeziehung von Ärzten die Tabakentwöhnung gestärkt werden kann. Zwar beklagten die meisten Konferenzbeiträge, dass sich Ärzte bislang zu wenig für das Thema interessierten. Doch gerade deshalb müsse man mehr tun, um Ärzte für die Problematik des Zusammenhangs zwischen Tabakkonsum und Erkrankungen zu sensibilisieren und sie als Akteure in der Tabakentwöhnung zu gewinnen. – Dass es fehlendes Wissen der Ärzte ist über die gesundheitlichen Risiken des Rauchens, ist kaum vorstellbar. Dennoch blieb die Frage unberücksichtigt, weshalb es nicht bereits zum Standard ärztlichen Handelns gehört, Patienten nach ihrem Rauchverhalten zu fragen und ggf. bei einer entsprechenden Diagnose auf den Zusammenhang zwischen der Erkrankung und dem Einfluss des Rauchens auf die Heilung und Therapie zu machen. Einen solchen Hinweis könnte jeder Arzt auch ohne Zusatzqualifikation, ohne zeitlichen Mehraufwand und damit ohne die Notwendigkeit von Abrechnungsziffern geben. Schon jetzt könnte er mit qualifizierten Anbietern von Beratungen zur Tabakentwöhnung kooperieren und damit den erfolgreichen Rauchstopp einleiten.

Diese Fragen zum Status Quo wurden nicht reflektiert. Stattdessen sprachen sich die Konferenzteilnehmer in der Abschlussresolution dafür aus, Ärzte für die Tabakentwöhnung zu qualifizieren. Es braucht keine hellseherischen Fähigkeiten um vorauszusehen, dass dies in der ärztlichen Alltagspraxis darauf hinauslaufen wird, dass die Beratung allenfalls kurz und allgemein gehalten wird und sich im Wesentlichen – entsprechend der ärztlichen Leitlinien - in der Empfehlung bzw. Verordnung eines passenden Medikamentes erschöpft. Für eine intensive Beratung bezogen auf die psychosozialen Aspekte des Rauchens, fehlt i.d.R. Zeit oder die entsprechende Gesprächsführungskompetenz. Die Tabakentwöhnung in die Verantwortung des Arztes zu legen, führt damit – fast unvermeidlich – zur Medikalisierung der Tabakentwöhnung.

Gibt es nicht unzählige Studien, die die erfolgreiche Kombination von Beratung und Nikotinersatztherapie belegen?
Ärztliche Arbeitskreise zur Tabakentwöhnung in Deutschland sowie die WHO empfehlen in ihren Leitlinien die Kombination der Beratung mit der Nikotinersatztherapie. Ist es da überhaupt opportun, solche Guidelines in Frage zu stellen? Der kritische Überblick über die vorhandene Studienlage zeigt eine Vielzahl methodischer Probleme und Schwächen. So werden die zugrunde liegenden Beratungsansätze nicht ausreichend beschrieben oder differenziert. Dabei sind Beratungsangebote in den unterschiedlichen Ländern, z.B. in England, Deutschland oder in Rumänien, kaum vergleichbar; ärztliche Kurzberatung, verhaltensorientierte Gruppenangebote, begleitende Langzeitberatung sowie Konzepte mit sofortigem Rauchstopp oder mit einem schrittweisen Ausstieg unterscheiden sich deutlich voneinander. Und selbst innerhalb dieser verschiedenen Beratungsmodule hängt die Wirksamkeit vor allem von der methodisch-didaktischen Qualifikation des Beraters ab.

Qualifizierte Beratung zur Tabakentwöhnung ist ein vergleichsweise neues Interventionsfeld. In den vergangenen 5-10 Jahren wurden Konzepte, Ansätze und Methoden mit den Praxiserfahrungen systematisch weiterentwickelt und verbessert. Die Untersuchungen zur Kombination von Beratungsansätzen und Nikotinersatztherapie, auf deren Ergebnisse die Empfehlungen zur Kombination von Beratung mit der Nikotinersatztherapie beruhen, stammen vielfach aus den 90er Jahren. Bei einer unvoreingenommenen Berücksichtigung heutiger, erfolgreicher Beratungsangebote zur Tabakentwöhnung würden Studien heute sicherlich zu anderen Ergebnissen führen.

Ein kritischer Blick: Waren Studien interessengeleitet?
Viele Studien zur Nikotinersatztherapie, Fachkongresse sowie die Arbeit einer Reihe von Wissenschaftlern und Ärzten wurden durch Hersteller von Nikotinersatzstoffen gefördert.
Können die gleichen Finanziers heute ein Interesse daran haben, die Studien zu wiederholen mit neuen, erfolgreicheren Beratungsangeboten? Und manchmal scheint es, als tun sich Wissenschaftler, die sich seit Jahren auf Leitlinien verständigt haben, schwer damit, gegenläufige Erfahrungen von Praktikern unvoreingenommen zu prüfen und anzuerkennen.

Was kann / soll der Arzt in der Tabakentwöhnung leisten?
Die systematische Abfrage nach dem Rauchstatus und die Aufklärung über den Einfluss des Rauchens auf Verlauf und Therapie der Beschwerden oder der diagnostizierten Erkrankung wäre ein wichtiger Beitrag, die Aufhörbereitschaft des Rauchers zu erhöhen. Geschieht dies mit den methodischen Ansätzen der motivierenden Kurzintervention, vermeidet der Arzt mögliche Abwehrhaltungen des Patienten und regt eine offene Auseinandersetzung mit dem eigenen Raucherverhalten an. Eine zeitaufwändige, spezifische Ausstiegsberatung in der ärztlichen Alltagspraxis ist dagegen in der Regel nicht zu realisieren. Die Kooperation mit regionalen Angeboten könnte jedoch den Erfolg des ärztlichen Handelns unkompliziert sicher stellen.

Das von einigen Interessenverbänden vertretene Anliegen, Ärzte stärker direkt in die Behandlung von Rauchern einzubeziehen, führt unweigerlich dazu, dass sich nach der Diagnosestellung das ärztliche Handeln im Wesentlichen auf die Empfehlung der Nikotinersatzmittel bzw. Verschreibung eines Medikamentes konzentriert. Nikotinersatzmittel beziehen sich jedoch nur auf die biologische - vergleichsweise harmlose und in wenigen Tagen überwundene - körperliche Abhängigkeit. Die in der Tabakentwöhnung bedeutsamen psychologisch-biologischen Verknüpfungen von Rauchsituationen, psychischen Einstellungen und Nikotinwirkung bleiben dagegen unberücksichtigt. Gerade diese Mythen und Denkfallen des Rauchers aber sind es, die ihn „bei der Stange“ halten. Erst die Zuversicht, dass mit der Zigarette nicht gleichzeitig Lebensqualität und Genuss verloren gehen, legt die Grundlage für einen stabilen Rauchstopp.

Was bewirkt die Nikotinersatztherapie?
Die Angst des Rauchers vor dem Entzug ist groß. Die generelle Empfehlung von Nikotinersatzmitteln bestätigt in der Logik des Rauchers seine Furcht vor möglichen Beschwerden. Dies festigt den Mythos, dass der Ausstieg aus der Tabakabhängigkeit allein schwer zu schaffen sei. Dabei ist die Realität eine andere: Die meisten Exraucher berichten, dass sie – wenn überhaupt nur wenige Tage eine leichte Unruhe gespürt haben. Vielfach sind Beschwerden psychologisch auf eine überhöhte Beobachtung und Bewertung von Entzugserscheinungen oder auf den unbewussten Wunsch nach einem „legitimen Rückfallgrund“ zurück zu führen.

Nikotin um sich aus der Nikotinabhängigkeit zu befreien!?
Solche paradoxen Therapieansätze finden sich nicht einmal mehr bei der Therapie von Alkohol- oder Heroinabhängigen, deren Entzugsprobleme um ein Vielfaches schwerer sind als bei Rauchern. Warum soll ein Raucher über mehrere Wochen regelmäßig das Nervengift Nikotin einnehmen, obwohl der nicht linear verlaufende Entgiftungsprozess dazu führt, dass bereits innerhalb von 12 Stunden sich um rund die Hälfte und nach 2 Wochen das Nikotin vollständig abgebaut wurde? Hilfreicher – aber für die Hersteller von Nikotinersatzpräparaten wenig lukrativ - ist es, dem Raucher bewusst zu machen, dass er jede Nacht - quasi im Schlaf - einen Grossteil des Entzugs durchmacht und sich die Rezeptoren im Gehirn bereits beginnen, sich wieder umzustellen. Erst die morgendliche Zigarette aktiviert wieder die Kettenreaktion von Nikotinzufuhr und dem durch den folgenden Entzug entstehenden erneuten Rauchverlangen. Eine veränderte Sichtweise auf das Rauchen, die bewusste Ablenkung von kurzfristigen Entzugserscheinungen stärken die Motivation und Bereitschaft des Rauchers, den vergleichsweise harmlosen, nur kurze Zeit spürbaren körperlichen Nikotinentzug auszuhalten. Auf diese Weise ist nach wenigen Tagen die biologische Abhängigkeit überwunden. Die Nikotinersatztherapie bewirkt dagegen durch die mehrwöchige Einnahme, dass sich der Raucher mental immer wieder mit den imaginären Entzugserscheinungen befasst und die Zigarette psychologisch immer noch präsent ist. Die für den Entwöhnungsprozess entscheidende Entknüpfung der alltäglichen Lebenssituationen vom Rauchen erfordert jedoch eine bewusste Umgewöhnung - dies gelingt nicht durch die Einnahme von Nikotinpräparaten.

Im Einzelfall können Nikotinersatzmittel oder eine medikamentöse Tabakentwöhnung durchaus sinnvoll sein. Bei der überwiegenden Mehrzahl gerade auch der starken Raucher haben sie sich als nicht erforderlich erwiesen. Erfolgreiche Beratungsangebote setzen bewusst darauf, Rauchern die meist übersteigerte Furcht vor dem Entzug zu nehmen und sie mental zu stärken, ggf. kurzzeitig auftretende Unpässlichkeiten aktiv zu überwinden. Im Sinne der Selbstwirksamkeitserwartung fördert eine solche Erfahrung den Erfolg der Tabakentwöhnung.

Fazit
Nikotinersatztherapie als Leistung der Krankenversicherung – dies fordern auch Suchthilfeverbände mit Hinweis auf die Gleichstellung von Suchtkranken seit langem. Dennoch ist die gesetzlichen Krankenversicherung gut beraten, diese Forderungen vor dem Hintergrund der Praxiserfahrungen in der Tabakentwöhnung kritisch zu bewerten. Richtig ist: Nikotin macht abhängig, Raucher sind süchtig. Nikotin ist jedoch keine Rauschdroge wie Alkohol und Heroin und hat daher auf die Psyche des Rauchers eine andere Wirkung –auch in der biologischen Abhängigkeit. Raucher brauchen nicht per se psychotherapeutische Hilfen oder Nikotinersatztherapie. Qualifizierte, Selbsthilfeansätze aufgreifende Angebote der Tabakentwöhnung haben sich auch ohne Nikotinersatztherapie als wirkungsvoll erwiesen. Die Empfehlung von Präparaten zur Nikotinentwöhnung sollten daher die Ausnahme bleiben; die Kosten dafür zu tragen, ist Rauchern zuzumuten und angemessen.

Weiterführende Informationen: http://www.bkk.de/bkk/powerslave,id,1167,nodeid,.html